ご氏名
電子メールアドレス
確認のため、もう一度メールアドレスをご記入ください。
保護者名（未成年の方が申し込む場合のみ）
※未成年の方のお申し込みは、保護者の方の承諾が必要です。承諾を得た上で、保護者名を記入してください。
ご性別
男性 女性 その他（法人含む）
ご年齢と、学生の方は学年
ご職業（差し支えなければ、職種までお書きください。お仕事をされていない方は、「大学生」「進学準備中」等、現在のお立場を具体的にお書きください）
最終学歴・学生の方は在学校名（いずれも、学科/専攻までお書きください）
郵便番号とご住所（1行に両方をお書きください ご住所の書き忘れにご注意下さい）
※ご記入内容に誤りがあり、宅配会社のメール便が戻って来てしまいますとご受講できませんので、誤りの無いようにお願いいたします。
お電話番号
※ご記入内容に誤りがあり、電話連絡がつきませんとご受講できませんので、誤りの無いようにお願いいたします。
ご希望の科目と内容
「通信家庭教師」の契約形態と規定についてのご了解
了解した 了解していない
ご希望の受講期間
ご希望の受講頻度
講師の希望（ご希望の有無とその内容をお書きください）
１ヶ月のご予算（当学院への手数料を除きます）
受講におけるご希望の通信手段等の候補（複数回答可）
電話 ファックス 文字のEmailまたは文書ファイル添付Email 音声画像ファイル添付Email インターネット会議システム 郵便 面会
必ず希望される通信手段等（複数回答可）
電話 ファックス 文字のEmailまたは文書ファイル添付Email 音声画像ファイル添付Email インターネット会議システム 郵便 面会
ご希望の指導方法の候補（複数回答可）
ペースメーカー 質問・相談対応 演習問題の添削 文字による解説講義 音声による解説講義 音声と画像による解説講義 面会による解説講義その他
必ず希望される指導方法（複数回答可）
ペースメーカー 質問・相談対応 演習問題の添削 文字による解説講義 音声による解説講義 音声と画像による解説講義 面会による解説講義その他
その他ご希望
目指されている試験（入試の場合は、試験の種類と学科/専攻まで）や目標など
これまでの学習歴、現在の学習進捗状況と、現在の学力（成績や資格）
他校との比較検討の有無（差し支えなければ、比較検討中の学校・講座名や検討事項もお書き添えください）
当学院のことをお知りになった、検索エンジン名や広告掲載媒体、紹介者名
ご質問・ご相談等（この欄だけは、必須項目ではありませんので、空欄でも申し込みをお受けできます）
全てのお申し込みに対して必ずお返事しております。1日経っても返事が届かない場合には、サーバーのメンテナンス中に送信ボタンが押された可能性が考えられますので、お手数ですが、メールでご連絡ください
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